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Formulaire de témoignage

Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées et complétées dans une base de données dont la compilation permet d’obtenir une information partagée avec les différents partenaires susceptibles d’intervenir dans la résolution des problèmes soulevés.


DATES ET LOCALISATION
Date de la gêne* :  
Heure précise du constat de la gêne* :  
Commune* :  
Quartier :  
Adresse* :  
Fréquence* :  
CARACTÉRISATION DE LA GÊNE
  Odeur , préciser si possible
  Oeuf pourri
  Epandage
  Chimique
  Gaz
  Chlore
  Essence / Hydrocarbures
  Brûlé
  Soufrée
  Egout
  Autre
  Poussières / Particules
  Panaches
  Autre
  Origine possible
  Effets ressentis

(picotements, irritation... )
REMARQUES
IDENTIFICATION
Nom* :  
Prénom :  
Email* :  
Commune* :  
Quartier :  
Adresse* :  
Code Postal* :  
Téléphone :  


*Champs obligatoires


Conformément à l'article 27 de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Votre témoignage est pris en compte aux jours et heures ouvrables.
Pour rappel, Air Normand et Air C.O.M sont des associations type loi 1901, à but non lucratif. Dans ce cadre, elles ne disposent pas de pouvoir de police en cas de récrimination d’un particulier envers un tiers. Elles ne peuvent donc faire le constat d’infraction ni dresser procès-verbal.